근로자 특수건강진단 사후관리 신청서

사업장

개요

사업자명

대표자명

전화번호

팩스번호

소 재 지

사업장 인원

총        명,       남/여(    /    ),  외국인(남   /여    )

업    종

주생산품

사업장

담당자

담당자명

직    책

e-mail

핸 드 폰

<개인정보 수집·이용 동의서>

경기북부근로자건강센터는 개인정보보호법에 따라 다음과 같이 사후관리 신청 담당자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

▶ 수집·이용목적 : 근로자건강진단 사후관리 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공

▶ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 사무실· 휴대전화번호, 팩스번호, 이메일, 사업장명,
사업장주소, 질병 요관찰자 인원 및 질병 유소견자 인원

▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 거부할 경우 근로자건강센터 서비스 이용에 제한이 될 수 있습니다.

담당자 성명 :                     (서명)

귀 사업장의 검진결과를 아래칸에 적어주세요

질병유소견자 현황	요관찰자(C)	유소견자(D)
	직업병 요관찰자(C1): 명	직업병 유소견자(D1): 명
	일반질병 요관찰자(C2): 명	일반질병 유소견자(D2): 명

본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로서 위 현황에 따라 경기북부근로자건강센터에 특수검진결과 무료 사후관리를 신청합니다.

20    년     월     일

사업주(대표) :                   (직인/서명)

신청자 접수

전화문의 : 031-858-9030         팩스 :  031-858-9031

홈페이지 : www.ggbbwhc.or.kr  e-mail : ggbbwhc@naver.com

⋇ 경기북부근로자건강센터는 산업안전보건법에 근거하여 한국산업안전보건공단에서 업무를 위탁받아 운영하고 있습니다.

⋇ 접수방법: 신청서를 특수검진 결과표 및 작업환경측정표와 함께 이메일 또는

팩스로 보내주십시오.