『경기북부 근로자건강센터』와 함께하는 찾아가는 서비스 신청서
사업장 개요	사업장명				대표자명
	전화번호				팩스번호
	소 재 지		우편번호( )
	사업자 등록번호
	근로자수 (남/여)				외국인근로자
	업 종				주생산품
사업장 담당자	소 속				직 책
	성 명				전화 번호	사무실
	e-mail					핸드폰
<개인정보 수집·이용 동의서> 경기북부근로자건강센터는 개인정보보호법에 따라 다음과 같이 사후관리 신청 담당자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. ▶ 수집·이용목적 : 근로자건강진단 사후관리 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공 ▶ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 사무실· 휴대전화번호, 팩스번호, 이메일, 사업장명, 사업장주소, 질병 요관찰자 인원 및 질병 유소견자 인원 ▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 거부할 경우 근로자건강센터 서비스이용에 제한이 될 수 있습니다. 담당자 성명 : (서명)
본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로서 위 현황에 따라 경기북부근로자건강센터에 무료 검진 및 사후관리를 신청합니다. 20 년 월 일 사업주(대표) : (직인/서명)
방 문 일 시				월 일 시 분
경기북부 근로자건강센터 센터장 귀하
신청자 접수		전화 : 031-858-9030 팩스 : 031-858-9031 홈페이지 : www.ggbbwhc.or.kr e-mail : ggbbwhc@naver.com